HÄPPI Praxis – Spargesetz, Statistiken und einige Gedanken dazu
Es war einmal vor langer Zeit: Da lief die Schwarzwaldklinik im Fernsehen und „House of God“ war die Lektüre der Medizinstudenten. Damals fragte man sich, ob Patienten eigentlich auch Rechte haben und ob wirklich jede erdenkliche Methode an ihnen durchexerziert werden sollte – quasi aus ethischen Gründen.
Von Geld war da noch keine Rede. Heute schon.
Medizinischer Fortschritt – und was er kostet
Wir haben es weit gebracht in Deutschland: differenzierte Betrachtungen von Patienten, viele Medikamente, soziale Sicherungen und einen gleichberechtigten Zugang zum Gesundheitswesen, wenn es um relevante Krankheiten geht. Darauf kann das Land wirklich stolz sein. Kaum ein Land der Welt steckt so viel Geld in seine Gesundheitsleistungen.
Auch die effektive Lebenserwartung ist deutlich gestiegen. Vor wenigen Jahrzehnten lag sie bei etwa 72 Jahren für Männer und 79 Jahren für Frauen. Heute werden Männer, die auf die Welt kommen, fast 80 Jahre alt und Frauen noch deutlich älter. Betrachtet man allein die Gruppe der Senioren, so werden Männer Stand heute sogar 83,5 Jahre und Frauen 86,6 Jahre alt.
Eine Bereinigung um frühe Todesfälle, Verkehrstote oder gesundheitsschädliches Verhalten wie Rauchen oder den Konsum berauschender Mittel ist dabei nicht enthalten.
Hat das alles die Medizin vollbracht?
Eine große Untersuchung der University of Illinois an US-Veteranen betrachtete im letzten Jahrzehnt die durchschnittliche Lebenserwartung anhand von acht begünstigenden Faktoren – an rund 700.000 Menschen.
- körperliche Aktivität
- Verzicht auf Rauchen
- guter Umgang mit Stress
- gute Ernährung
- mäßiger Alkoholkonsum
- keine Abhängigkeit von Opioid-Schmerzmitteln
- guter und regelmäßiger Schlaf
- Pflege positiver sozialer Beziehungen
Und jetzt halten wir uns alle mal fest: Bis zu 24 Jahre längere Lebenserwartung bei Männern und bis zu 21 Jahre bei Frauen im Durchschnitt. Die gesunde Lebensstilgruppe hatte eine durchschnittliche Lebenserwartung von 87 Jahren und mehr – betrachtet ab dem 40. Lebensjahr.
In Deutschland schätzen das Statistische Bundesamt, SciSpace und die AOK den Anteil der Medizin an mehr Lebensjahren auf etwa 5,5 Jahre: 3,5 bis 4 Jahre durch kurative Medizin und etwa 1,5 Jahre durch Prävention, also Vorsorgeuntersuchungen.
Sind mit diesem Wissen auch Fragen erlaubt?
Fragen an uns als Patienten? Wie viel Mitarbeit in der Lebensführung darf man von uns erwarten? Wie viel darf man sich dem entziehen – mit der Konsequenz, dass Behandlungen von verhinderbaren Erkrankungen jährlich Milliarden Euro kosten?
Was bedeutet das für die Gesundheitsökonomie, also letztlich für die Gelder, die in die Hand genommen werden, damit die Gemeinschaft gleichberechtigt und auf hohem Niveau versorgt wird?
Das Spargesetz, das aktuell durch den Bundestag läuft, versucht hier wieder Regelungen zu finden. Lösungen – gut oder nicht – sind noch in der Schwebe. Ich glaube, dass man die Frage nach der Finanzierbarkeit prinzipiell stellen darf und sogar muss.
Prävention und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Seit 1990 hat sich die Rate der kardiovaskulären Todesfälle um 46 Prozent reduziert. Vor allem wegen der flächendeckenden Herzkatheterversorgung in Deutschland und wegen der Nachsorgen, also täglicher Medikation und Nachuntersuchungen.
Bei einer Bereinigung der Daten aus arteriosklerosebedingten Erkrankungen und arterieller Hypertonie – also früher Therapie von Ablagerungen und hohem Blutdruck – würde die Sterblichkeit aus kardiovaskulären Krankheitsfällen heute sogar nur noch bei etwa 10 Prozent von damals liegen: 40.000 Menschen in Deutschland pro Jahr gegenüber 400.000.
Das wäre dann wieder Prävention, die bisher gar nicht berücksichtigt ist. Also doch ein starkes Argument zur Berechtigung medizinischer Vorsorge und Maßnahmen im Vergleich zum Lifestyle? Oder einfach beides optimieren: persönlicher Benefit und weniger Kosten?
Wir gehören zu den ersten HÄPPI Praxen
Zunächst einmal etwas Tolles über uns als Praxenverbund: Seit einer Woche gehören wir zu den 30 ersten und wenigen HÄPPI Praxen in Baden-Württemberg.
HÄPPI steht für interprofessionelle Patientenversorgung. Eine lange Liste von Anforderungen musste erfüllt werden: hochgeschultes Personal, Teamspiel, akademisierte Heilberufler in der Behandlung, die nicht Ärzte sind, Digitalisierung und vieles mehr.
Hinter all dem steckt ein progressives und zukunftsorientiertes Konzept, das die Versorgung in Deutschland und auf dem Land nachhaltig stärken und weiter ermöglichen soll.
Das kommt aus der HZV, den Hausarztverträgen. Und ich finde: Da hat sich einer etwas dabei gedacht. Universitäten haben hier mitentwickelt und die Basis der Praxen wurde wirklich einbezogen.
Der Kerngedanke von HÄPPI
Der Kerngedanke ist, dass viele gut geschulte Mitarbeitende im Team die Patienten versorgen. Die Aufgabe des Arztes wird auf viele Schultern verteilt: schnelle Termine, Sichtungen von Patienten, Etablierung von Therapien, gemeinsame Absprachen, Konzepterarbeitungen und eine hohe Performance im Sinne der Patienten und Mitarbeitenden.
Mehr Behandler am Patienten. Das funktioniert wirklich – und wir leben das.
Was leider weiterhin nicht gut funktioniert
Was leider weiterhin nicht gut funktioniert, sind die starken Einschränkungen in den Untersuchungsmöglichkeiten. Das ist sehr inkonsequent und natürlich nicht zu Ende gedacht.
Klartext: Ich stärke die Erreichbarkeit und die Behandlerstunden, ermögliche aber keine weitere diagnostische Tiefe in der Behandlung. Na prima.
Dennoch: Wartezeiten wie beim Facharzt gibt es bei uns nicht. In unseren Praxen werden täglich bis zu vier Stunden als sogenannte Notfallsprechstunde angeboten. Patienten werden am selben Tag behandelt, meist ohne lange zu warten. Routinetermine können bei uns aber auch zwei bis drei Wochen dauern. Beim Facharzt sind es in der Regel drei bis sechs Monate.
Warum geht das bei uns?
Das steckt auch hinter HÄPPI: HZV-Einschreibungen. Es ist kein Luxus. Die Zeit des „Ich möchte aber noch …“ ist lange vorbei. Die Gelder sind schon lange so knapp, dass allein Routineblutentnahmen im Jahr nicht von den Kassen gezahlt werden – geschweige denn Sonderwerte wie Vitamine, Hormone und Ähnliches.
Das geht auch mit dem beworbenen Gesundheitscheck nicht weg. Der beinhaltet originär zwei Blutwerte in drei Jahren außerhalb der HZV-Verträge.
Also liebe Patienten: Alle Fragen „Warum denn nicht?“ bitte an die Krankenkasse stellen. Aber Vorsicht: Die Mitarbeiter dort sind häufig so geschult: „Wenn der Arzt der Meinung ist, dann ist das in der Leistung enthalten.“
Es zaubert mir manchmal ein Lächeln und manchmal auch Ärger ins Gesicht. Einfach mal ehrlich bleiben: Die Kassen sind Grund- und Regelversorger und zahlen quasi nichts außer Medikamenten und Pauschalen – egal was auf der Werbung steht.
Verwaltung des Mangels – und trotzdem eine Chance
So bleibt es leider eine Verwaltung des Mangels – mit guten Absichten und viel Herzblut in der Hausarztmedizin, trotz der genannten Schritte in die richtige Richtung.
Daraus entsteht aber auch eine Chance und eine Aufforderung an unsere Patienten, Zusatzvorsorge einzuplanen. Sie kostet wenig Geld, macht große Türen auf und ist sehr stark in den ambulanten Möglichkeiten.
Ich nenne das gerne „Vorsorgequalität oder McDonald’s-Besuch“, weil unsere Patienten in diesen Programmen erweiterte Vorsorgeuntersuchungen bekommen, die niemals vorgesehen sind, viel Sicherheit geben, Krankheiten früh erkennen lassen und auch bei anderen Ärzten nutzbar sind.
Mit diesen Programmen können wirklich Lücken geschlossen werden, die von den Kassen ausgeblendet werden. Mal darüber nachdenken.
Und nun kommt das Spargesetz
Ich stehe dem in Teilen gar nicht so ablehnend gegenüber. Auch uns betrifft es, dennoch wurden sich im niedergelassenen Bereich Gedanken gemacht.
Wenn man privat 2.000 Euro zum Leben hat, kann man nicht dauerhaft für 3.000 Euro leben. Sonst kommen Schulden und Probleme. Also erscheint es recht und notwendig, die Unmöglichkeiten der Versorgung anzusprechen und anzugehen.
Es sollte halt gut gemacht sein. Ich glaube, das ist, was die Bevölkerung erwartet. Und ich denke, ein großer Teil der Bevölkerung kann auch so angesprochen werden, dass nach eigenem Ermessen und Wichtigkeit Leistungen für Prävention, Untersuchungen und nicht lebenswichtige Medikamente selbst getragen werden müssen. Vielleicht müssen auch Risikoanteile gezahlt werden.
Ähnlich wie beim Zahnarzt: Seit Jahrzehnten ist anerkannt, dass die Krankenkasse nur eine Basisversorgung übernimmt. Grund- und Regelversorgung. Im ambulanten Bereich ist die gesetzliche Krankenkasse genau das – nicht mehr.
Welche Maßnahmen sind nachvollziehbar?
Wenn nach 22 Jahren die Medikamentenzuzahlung um 2,50 Euro erhöht wird, ist das so abwegig? Die Aussetzung der Zuzahlung bei einer Belastungsgrenze besteht ja weiterhin.
Wenn mehr Zahlungen in die Kassen für mehr Leistungsempfänger gefordert werden? Wenn die Pharmaindustrie zu mehr Abgaben angehalten wird? Wenn Fehlwege der Steuerung von Herrn Lauterbach rückgängig gemacht werden, die gut gemeint waren, aber das System weiter ausgehöhlt haben?
Ein Beispiel sind Dringlichkeitsüberweisungen, damit Patienten schneller Termine beim Facharzt bekommen. Das führte zu rund drei Milliarden Euro Mehrkosten an Honoraren, vor allem für den annehmenden Spezialisten. Von den Fachärzten wurde dabei eine richtige Anfragekultur an unsere Praxen gestartet, um besser abrechnen zu können – ohne wirkliche Lösung des Problems.
Also: Geld verbrannt, wenig erreicht.
Lebensstil, Medizin und Verantwortung
Leistungen ohne Überlegenheitsnachweise werden gekippt, etwa Homöopathie oder Hautkrebsscreening durch Hausärzte. Damit gehen wir zurück zu den Anfangsbetrachtungen: Lebensstil, medizinische Versorgung und der Gewinn effektiver Lebensjahre – und damit konsequent auch Kostensenkung durch weniger Therapiebedarf.
Darf die Gesellschaft das vom Einzelnen fordern? Ökonomie in der Medizin ist immer unschön. Ohne Ökonomie wäre aber kein Gesundheitssystem entstanden und auch nie so erfolgreich geworden. Politik soll das regeln.
Die Gefahr der Strukturzerstörung
Dennoch besteht heute auch große Gefahr, das zu zerstören, was mühevoll aufgebaut wurde. Zwingt man ein System in einen Kurs des Personalabbaus und mangelnder Versorgungsmöglichkeiten, weil man ihm die finanzielle Grundlage entzieht, werden Arztpraxen und Krankenhäuser ihre Strukturen verkleinern müssen. Dann ist die Versorgung zwangsläufig noch stärker eingeschränkt. Eine Spirale nach unten.
Und hier wird es gefährlich. Das baut man nämlich so schnell nicht wieder auf. Darin liegt meine Kritik.
Krankenhäuser und die Frage der Zentralisierung
Was ambulant vielleicht noch zu Teilen überlebt werden kann, wird für die Krankenhauslandschaft vermutlich drastisch enden. Ursprünglich ging es um die Reduktion der deutschen Krankenhausbetten, die im Vergleich zum Ausland mit acht Betten pro 1.000 Einwohner fast doppelt so hoch liegen wie in den umliegenden Ländern.
Zentralkrankenhäuser sollen mit gebündelten Ressourcen viele Milliarden sparen – bei erhaltener Gesundheitsversorgung. Vielleicht hat man sich hier an Dänemark orientiert, das in Gesundheitsfragen und Gesundheitssteuerung sehr anerkannt ist.
Allerdings hat Dänemark über fast 20 Jahre sein Gesundheitssystem fundamental auf Ambulanzbetriebe umgebaut. Krankenhäuser sind dort hochspezialisierte Zentren für extrem kurze, intensivmedizinische Eingriffe. Auch komplexe Nachsorge sowie kleinere Eingriffe werden im Niederlassungssektor oder per Telemedizin gelöst.
Die Strukturen dafür sind vorhanden: Personal, Sozialstationen, diagnostische und therapeutische Möglichkeiten. Der Hausarzt fungiert als Gatekeeper, der zwingend als Primärarzt die Zuweisungen steuert. Dazu kommt eine starke Digitalisierung, welche die optimale Versorgung zusätzlich ermöglicht.
Deutschland hat diese Struktur nicht
Deutschland hat all das nicht in dieser Form. Schlimmer noch: Es werden auch keine Kompetenzen dafür ermöglicht, so etwas aufzubauen.
In unserem Fall als starker Praxenverbund bedeutet das: kein Geld für Nachuntersuchungen, kein Geld für Hausbesuche, Infusionen, Laborkontrollen und Untersuchungen. Gas und Bremse zugleich: HÄPPI-Praxis und Spargesetz.
Dazu kommen hohe Lohnkosten und TVöD-Steigerungen, die bei der Inflation dringend notwendig sind – jedoch ohne Beteiligung der Kassen. Das scheint mir nicht gut durchdacht.
Das Sicherheitsnetz des Systems
Die hohe Krankenhausbettenzahl in Deutschland ist das Sicherheitsnetz für ein ineffizient organisiertes System. Wird dieses Sicherheitsnetz entfernt, ohne tragfähige ambulante Strukturen aufgebaut zu haben, wird es folgerichtig zur Unterversorgung der Patienten und zu einem Kollaps des Systems führen, wenn die Änderungen in der aktuell vorgeschlagenen Form umgesetzt werden.
Pflegeschlüssel in Krankenhäusern zu reduzieren, wäre grausam. Effektiv sind diese belasteten Berufsstände ohnehin schon häufiger krank als Büromitarbeiter – wegen der starken Arbeitsbelastung. Weitere Kürzungen bedeuten Stationsschließungen, Strukturabbau, Krankenhausschließungen und vermutlich schlimme Dinge in der Patientenversorgung, die wir dann alle in der Zeitung lesen.
Was heißt das für Pflegekräfte und Kommunen?
Wer altruistisch als Pflegekraft angetreten ist, wird sich vermutlich überlegen, beruflich etwas anderes zu machen. Junge Menschen werden noch weniger bereit sein, Schichtdienst, unregelmäßige Zeiten, hohe Arbeitsbelastung und den Kommandoton in dringlichen Situationen auf sich zu nehmen – und es ist immer dringlich.
Land und Kommunen sollen eintreten. So ist es ja heute schon: Betriebskosten sollen die Krankenhäuser zahlen, Investitionen sollen von Land und Kommunen kommen. Etwas, das heute schon nicht funktioniert und Länder und Gemeinden stark belastet, soll nun noch mehr Abhilfe schaffen. Wie dumm ist das denn?
Wird die Stadt jetzt zusätzlich Krankenhauspersonal mit Lohnsteigerungen mitbezahlen? Freiwillig sicher nicht.
Erst Strukturen schaffen, dann verändern
Was ambulant gut gedacht ist, scheint stationär den Boden der Realität verloren zu haben. Warum bildet man nicht zuerst tragfähige und kompetente ambulante Versorgungen, bevor man die Basis des knapp funktionierenden Gesundheitssystems wegschlägt?
Die Spieler des Systems verstehen das nicht und gehen dann zurecht auf die Barrikaden.
Mehr Eigenverantwortung – aber mit Grenzen
Der Bürger versteht zunehmend, dass er für bestimmte Dinge selbst einstehen muss, wenn man ihn dorthin ausbildet. Will er mehr Prävention, muss er am Lebensstil arbeiten und Zusatzabsicherungen schaffen, um mehr Versorgung zu bekommen. Das ist vermittelbar und irgendwie auch zeitgemäß.
Jeder ist für sich selbst verantwortlich – und nicht: „Weil die anderen … deshalb geht es mir jetzt schlechter.“ Oft bemühen wir solche Sätze, aber natürlich fast nie richtig. Manche politische Partei kann das übrigens auch ganz gut: Schuldige an Stellen finden, an denen man sich selbst nicht hinterfragen möchte.
Davon abzugrenzen sind aber Krankenhausaufenthalte. Diese sind immer ungewollt, in der Regel nicht gut präventiv verhinderbar und können damit auch nicht dem Versicherten auferlegt werden. Dafür gibt es das Umlagensystem – seit Bismarcks Zeiten.
Ein offenes Ende
Bleibt also abzuwarten, was die Umsetzung bringt und wie wir alle damit leben können.
Auf jeden Fall bleibt dann immer etwas zu schreiben. Denn politische Optimierungsideen hören ja nie auf. Und letztlich optimiert der Nächste dann wieder das weg, was der Vorgänger hinoptimiert hat.
Irgendwie könnte man darüber lachen, wenn man sich nicht „das Lachen abgewöhnt hätte“ – wie Mephisto es in Goethes „Faust“ spricht, mit Blick auf Mühsal und Leiden der Menschen auf der Erde.
