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Bestellungen / Patientenaufnahmen /Kontaktanfragen / Vorsorgeanfragen

In dringenden Notfällen immer die entsprechende Praxis anrufen! Ausserhalb der Sprechstundenzeiten und am Wochenende bitte die 116117 anrufen. (Ärztlicher Bereitsschaftsdienst)

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Keine Bestellungen von Heilmittelverordnungen wie KG, MT oder Ergo

Bitte beachten Sie die neuen E-Rezept Regelungen

Eine Ausstellung ihres Rezeptes ist nur möglich, wenn uns Ihre Versichertenkarte für das aktuelle Quartal schon vorliegt. Kassenrezepte können 1-2 Tage später unter Vorlage ihrer Versichertenkarte in der Apotheke abgeholt werden. Ausnahmen: Privatrezepte, Hilfsmittelrezepte, Heilmittelverordnungen und Überweisungen erhalten sie weiterhin in Papierform.

Rezept an folgende Apotheke senden - E-Rezept - Abholung vor Ort

Rezeptwunsch:

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Rezept 1:




Falls das Medikament nicht in der Liste verfügbar ist. Unbedingt genaue Beschreibung inklusiver Packungsgröße angeben.

Einwilligungserklärung zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten im Sinne von §73 Abs.1b SGB V

Praxisinformation:
Dr. med. Georg Ullwer
Dr. med. Gyöngyver Fazekas
Laizer Straße 1
72488 Sigmaringen
Telefon: 07571 133 35
Email: info@dres-fazekas-ullwer.de

Zweck der Datenerhebung und -verarbeitung:

Ihre Gesundheitsdaten werden zum Zweck der medizinischen Behandlung und Verwaltung erhoben und verarbeitet. Dies umfasst die Übermittlung Ihrer Behandlungsdaten und Befunde an mitbehandelnde Ärzte, Psychotherapeuten, das Abrechnungswesen (KV, HZV, PVS), Laboratorien, Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Ärztekammer sowie die Anforderung Ihrer Behandlungsdaten und Befunde von anderen Ärzten und Leistungserbringern zum Zweck der weiteren Behandlung und Dokumentation.

Datenschutzinformationen:

Ein Informationsblatt zum Datenschutz ist in unserer Praxis ausgehängt und im Wartezimmer verfügbar. Sie haben die Möglichkeit, Rückfragen zum Umfang und zur Art Ihrer Daten, zu den Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sowie zu den Möglichkeiten, Widerspruch einzulegen, zu stellen.

Recht auf Widerruf:

Sie können diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Es ist Ihnen bekannt, dass im Falle eines Widerrufs die Möglichkeit einer medizinisch umfassenden Behandlung eingeschränkt sein kann und Sie gegebenenfalls eine Privatrechnung erhalten.

Löschung der Daten:

Ihre Daten werden nach Abschluss der Behandlung oder bei Ablehnung der Patientenaufnahme gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen.


Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zur Erhebung, Verarbeitung und Übermittlung meiner Gesundheitsdaten wie oben beschrieben. Durch Ankreuzen dieser Box bestätigen Sie, dass Sie die Datenschutzerklärung gelesen haben, ihr zustimmen und über Ihr Widerrufsrecht informiert sind.

Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben korrekt und vollständig sind.

Ich versichere, dass meine Versichertenkarte für das aktuelle Quartal bereits vorliegt oder ich Privatpatient bin.
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Patientenaufnahme

Bitte füllen Sie den Patientenbogen so vollständig wie möglich aus. Falls Sie etwas nicht wissen, setzen Sie ein Fragezeichen.

Bitte halten Sie – soweit vorhanden – Versichertenkarte, Medikationsplan/Medikamentenliste, Impfpass, relevante Arztbriefe/Befunde, Allergiepass, Marcumar-/Antikoagulanzienpass sowie Pflege-/Betreuungsunterlagen bereit.
Angaben & Erreichbarkeit1 von 8

1. Angaben und Erreichbarkeit

Eine Anmeldung für Laiz ist ausschließlich bei Wohnsitz in Laiz möglich.
Versichertenkarte
Bei GKV bitte Vorder- und Rückseite hochladen.

2. Notfallkontakt, Auskunft und besondere Unterlagen

3. Aktueller Anlass der Vorstellung

4. Körperdaten, Lebensstil und Risikofaktoren

5. Medikamente, Allergien und Unverträglichkeiten

WirkstoffStärkeMenge / EinnahmeGrund

6. Eigene Vorerkrankungen

7. Operationen, Krankenhausaufenthalte und wichtige Befunde

8. Familienanamnese

Bitte nur angeben, soweit bekannt. Relevant sind besonders Eltern, Geschwister und Kinder sowie frühes Auftreten von Erkrankungen.

9. Impfstatus, Vorsorge, DMP und HZV

10. Soziale Situation, Mobilität, Pflege und Sprache

11. Psychische Gesundheit und besondere medizinische Hinweise

Bei „Ja“ bitte direkt die Praxis bzw. im akuten Notfall den Notruf kontaktieren. Das Online-Formular ist nicht für akute Krisen vorgesehen.
Sensible Angaben können auch direkt im Arztgespräch beantwortet werden.

Wunschtermin (optional)

Wie im bisherigen Patientenaufnahmeverfahren können Sie bei Bedarf direkt einen ungefähren Terminwunsch sowie bevorzugte Werktage und Uhrzeiten angeben.

Bevorzugte Werktage und Zeiten

Bitte wählen Sie die Tage aus, an denen ein Termin für Sie grundsätzlich möglich wäre.

bis
bis
bis
bis
bis

12. Bestätigung und Aktualisierung

Ich bestätige, dass ich die Angaben nach bestem Wissen gemacht habe. Änderungen bei Medikamenten, Allergien, Vorerkrankungen, Schwangerschaft, Kontaktdaten und Vollmachten sollen der Praxis mitgeteilt werden.

13. Gesonderte Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungen

Diese Punkte sind freiwillig. Einwilligungen können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

13.1 Kontakt und Recall-Service

Praxis darf mich zur Terminorganisation telefonisch kontaktieren *
Praxis darf mich per SMS/Messenger/Online-Terminservice an Termine erinnern
Praxis darf mich per E-Mail kontaktieren; normale E-Mail-Kommunikation kann unsicher sein
Praxis darf mich an Impfungen, Vorsorge, DMP-/HZV-Termine oder Kontrolltermine erinnern

13.2 Auskunft an Angehörige / Pflege / Dritte

13.3 Befundanforderung bei Vorbehandlern

Einwilligungserklärung zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten im Sinne von §73 Abs. 1b SGB V

Praxisinformation:
Dr. med. Georg Ullwer
Dr. med. Gyöngyver Fazekas
Laizer Straße 1
72488 Sigmaringen
Telefon: 07571 133 35
E-Mail: info@dres-fazekas-ullwer.de

Zweck der Datenerhebung und -verarbeitung

Ihre Gesundheitsdaten werden zum Zweck der medizinischen Behandlung und Verwaltung erhoben und verarbeitet. Dies umfasst die Übermittlung Ihrer Behandlungsdaten und Befunde an mitbehandelnde Ärzte, Psychotherapeuten, das Abrechnungswesen (KV, HZV, PVS), Laboratorien, Krankenkassen, den Medizinischen Dienst sowie die Ärztekammer und die Anforderung Ihrer Behandlungsdaten und Befunde von anderen Ärzten und Leistungserbringern zum Zweck der weiteren Behandlung und Dokumentation.

Datenschutzinformationen

Ein Informationsblatt zum Datenschutz ist in unserer Praxis ausgehängt und im Wartezimmer verfügbar. Sie haben die Möglichkeit, Rückfragen zum Umfang und zur Art Ihrer Daten, zu den Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sowie zu den Möglichkeiten, Widerspruch einzulegen, zu stellen.

Recht auf Widerruf

Sie können diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Es ist Ihnen bekannt, dass im Falle eines Widerrufs die Möglichkeit einer medizinisch umfassenden Behandlung eingeschränkt sein kann.

Löschung der Daten

Ihre Daten werden nach Abschluss der Behandlung oder bei Ablehnung der Patientenaufnahme gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen.

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Unsere Vorsorgeanfrage ist keine reine Terminanfrage – ein Termin kann derzeit ausschließlich telefonisch vereinbart werden.

Ich möchte einen Termin:

Wählen Sie Ihre bevorzugten Werktage und Zeiten:

bis
bis
bis
bis
bis

Zwingend erforderlich für die Vorsorgeanfrage ist ein Bild der Gesundheitskarte!!! (Privat versicherte bitte Name der Versicherung angeben)

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Dr. med. Georg Ullwer
Dr. med. Gyöngyver Fazekas
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Ihre Gesundheitsdaten werden zum Zweck der medizinischen Behandlung und Verwaltung erhoben und verarbeitet. Dies umfasst die Übermittlung Ihrer Behandlungsdaten und Befunde an mitbehandelnde Ärzte, Psychotherapeuten, das Abrechnungswesen (KV, HZV, PVS), Laboratorien, Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Ärztekammer sowie die Anforderung Ihrer Behandlungsdaten und Befunde von anderen Ärzten und Leistungserbringern zum Zweck der weiteren Behandlung und Dokumentation.

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